様式第1号(第4関係)
代理権授与通知書
　　年　　月　　日
　　亘理町長　　　　殿
代理権請求者　(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号(自宅)　　　　　　(　　　)　　　　　　　　
(勤務先等)　　　　　(　　　)　　　　　　　　
　次の者を代理人として以下の権限を授与しましたので通知します。
代理人	住所	
	氏名	
受権事項	1　行政文書開示請求の届出

2　その他	
本人が来庁できない理由