様式第3号(第4関係)
行政文書開示請求等処理簿
受付番号	　	区分	請求　・　申出　(来庁・郵送・ファクシミリ)	
受付日	　　年　　月　　日	決定期限	　　年　　月　　日	
請求者又は申出者	住所	〒
〔電話番号　　　　(　　　)　　　　〕	
	氏名	　	
請求のあった行政文書の件名又は内容	　	
開示の方法	　閲覧・視聴・写しの交付(郵送希望　有・無)	
主管課	　　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　　　班
　　　　担当者　　　　　　　　　　　　(内線　　　　)	
	収受日	　　年　　月　　日	文書番号	第　　　　　号	
対象行政文書	　	　	　	
第三者意見聴取	住所	　	
	氏名	　	
	照会	　　年　　月　　日	回答期限	　　年　　月　　日	
		方法	　書面(　　第　　　　号)　　　口頭	
	回答	　　年　　月　　日	意見	支障あり・支障なし	
	結果通知	　　年　　月　　日	方法	書面・口頭	
開示・非開示の決定等	内容	開示・部分開示・非開示・存否情報・不存在・却下・拒否・取下げ	
	該当規定	第　　　条第　　　項第　　　号	事後開示	　　年　月　日から	
	決定	　　年　　月　　日	通知	　　年　　月　　日	
	開示予定	　　年　　月　　日　　時　　分	場所	　	
開示の実施	閲覧	日時	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分	
	写しの交付	作成費用	　　　円×　　　枚＝　　　円	送付費用	円	
		徴収日	　　年　　月　　日	送付日	　　年　　月　　日	
備考