様式第10号(第8関係)
情報公開不服申立処理簿
受付番号	　	申立方法	来庁・郵送	
受付日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
不服申立人等の住所及び氏名	〔不服申立人〕
住所〒
氏名等　　　　　　　(　　歳)
電話番号	〔不服申立人〕
住所〒
氏名等　　　　　　　(　　歳)
電話番号	
請求を受けた行政文書の件名又は内容	　	
主管課	　　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　　　班
　　　　担当者　　　　　　　　　　　　(内線　　　　)	
	収受日	　　年　　月　　日	文書番号	第　　　　　号	
原処分等	開示・部分開示・非開示・存否情報・不存在・却下・拒否・不作為
　　年　　月　　日　通知(　　　　　第　　　　　号)	
不服申立ての趣旨	　	
補正命令	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	期限	　　年　　月　　日	回答期限	　　年　　月　　日	
諮問	　　年　　月　　日(　　　第　　　　　号)	諮問　第　　　　号	
審査会の処理経過	　	
答申	　　年　　月　　日　(答申　第　　　　　号)	
	内容	　	
決定等	認容・一部認容・棄却・却下・取下げ	開示・部分開示・非開示	
	通知	　　年　　月　　日	
開示の実施	閲覧	日時	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分	
	写しの交付	作成費用	　　　円×　　　枚＝　　　円	送付費用	円	
		徴収日	　　年　　月　　日	送付日	　　年　　月　　日	
備考