様式第3号(第19条関係)
決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	主管課長認印	所属長認印	
			　	　	　	　	　	　	　	
	日									
病気休暇申請書	
　	勤務課(所)	職名	氏名印	　	
	　	　	印		
　	
　下記傷病のため、療養を必要としますので、亘理町職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年亘理町規則第8号)第19条第1項の規定に基づき病気休暇申請書を提出します。	
療養期間	自　　　年　　　月　　　日	
	至　　　年　　　月　　　日	
傷病名	　	
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿