様式第5号(第19条関係)
決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	主管課長認印	所属長認印	
			　	　	　	　	　	　	　	
	日									
療養経過報告書	
　	勤務課(所)	職名	氏名印	　	
	　	　	印		
　	
　(　　　　　　　　　)のため、　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで病気休暇の承認を受け療養中ですが、亘理町職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年亘理町規則第8号)第19条第2項の規定に基づき療養経過報告書を提出します。	
療養経過	　	
主治医住所	　	
主治医氏名印	印	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿