様式第2号(第4条関係)
亘理町ゆうゆう作業所入所適否意見書

年　　月　　日　　

　亘理町長　　　　殿

医療機関名　　　　　　　　　　
担当医師　　　　　　　　印　　

　次の者は、亘理町ゆうゆう作業所に入所することが(適当・不適当)な者と認めます。	
　	住所	　	　	
	氏名	　		
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　		
	病名	　		
	現在の症状	　		
	通院状況	月・週に　　　　　　　回　　　　		
	生活及び作業指導における注意事項