様式第4号(第4条関係)
亘理町指令第　　　　　号

　　　　　　住所

　　　　　　氏名

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった町道　　　　　　　　　　　　　　　　亘理町　　　　　　　　　　　　の道路工事変更施工については、道路法(昭和27年法律第180号)第24条の規定により、別紙の条件を付して承認する。

　　　　　年　　月　　日

亘理町長　　印