様式第8号(第9条関係)

道路工事完成確認書

年　　　月　　　日

　　住所

　　氏名

亘理町長　　　　　　　印

　道路法(昭和27年法律第180号)第24条によりあなたが施工した下記道路工事の完成を確認します。
　ついては、当該施設、工作物は本日以降亘理町に帰属します。

記
1　路線名　　　　町道

2　工事箇所　　　　亘理町

3　工事理由

4　工事概要

5　工期　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　 　　　　　　　　年　　月　　日まで

6　承認年月日　　　　　　　　年　　月　　日

7　指令番号　　　　亘理町指令第　　　　号