様式第3号(第5条関係)
要保護及び準要保護児童生徒に係る世帯票
学校名　　　　　　　　　　　　　
児童生徒氏名	　	性別	男・女	保護者氏名	　	教育扶助受給の有無	有・無	
現住所	亘理町	住宅の形態	1　持家　2　借家　3　アパート　4　間借	
家庭の状況(保護者・本人を含む。)	続柄	氏名	生年月日	職業又は就学学校	就学援助を必要と認めるものについての該当事項	
	本人	　	　	　	1　生活保護を受けている。
2　生活保護が停止又は廃止された。
(　　年　　月　　日)
3　町民税が非課税又は減免されている。
4　個人事業税、固定資産税又は国民年金保険料が減免又は免除されている。
5　児童扶養手当の支給を受けている。
6　生活安定資金の貸付を受けている。
7　保護者が失業対策事業適格者手帳を有する日雇労働者又は職業安定所登録日雇労働者である。
8　保護者の職業が不安定で生活状態が悪いと認められる。
9　PTA会費、学級費等の学校納付金が免除されている。
10　学校納付金の納付状態が悪く、保護者の生活状態がきわめて悪いと認められる。
11　経済的な理由で欠席日数が多い。
12　その他(具体的に)	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
学校長所見		
　		
	民生委員意見	
	　　　　　　年　　月　　日
民生委員氏名　　　　　　　　　　印	
　上記のとおり報告いたします。
　　　　　　年　　月　　日
亘理町立　　　　学校長　　　　　　　　　　印
　亘理町教育委員会　　殿	
　上記の者を	要保護
準要保護	児童生徒として認定(却下)したので通知します。	
　　　　　　年　　月　　日
亘理町教育委員会　　印
　亘理町立　　　　学校長　　　　殿	
異動事項	小学校	中学校	
	1学年	2学年	3学年	4学年	5学年	6学年	1学年	2学年	3学年	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
継続報告・認定	年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
	学校長
印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
	教育委員会
印