様式第5号(第7条関係)
　　年　　月　　日

　　亘理町教育委員会　　殿

保護者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

就学援助費受給辞退届

　次の理由により、　　年　　月　　日から就学援助費の受給を辞退いたします。

記

1　受給費目　　(1)　学用品費
　　　　　　　(2)　通学用品費
　　　　　　　(3)　新入学児童生徒学用品費
　　　　　　　(4)　修学旅行費
　　　　　　　(5)　校外活動費
　　　　　　　(6)　学校給食費
　　　　　　　(7)　医療費

2　児童生徒名
就学学校名	学年	児童生徒名	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

3　辞退の理由

学校長等所見(保護者は記入しないで下さい。)