様式第1号(第3条関係)

私道内下水道施設設置申請書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　　　　殿

代表申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　排水設備の改造及び便所の水洗化を行うについて、次の私道に下水道施設を設置してくださるよう必要書類を添え関係者連署の上、申請します。
　なお、本申請に基づく下水道施設が設置された場合には、工事完成後6か月以内に排水設備の改造及び便所の水洗化工事を施工するとともに、亘理町私道内下水道施設設置要綱の規定を遵守します。

1　私道の所在地

2　希望者名簿

家屋図対象番号	住所	氏名	水洗化予定月日	
　	　	印	　	
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添付書類
　　1　私道位置図及び土地所有者家屋図　　3　登記事項証明書又は登記事項要約書
　　2　土地使用承諾書　　　　　　　　　　4　公図の写し