様式第3号(第3条関係)

土地使用承諾書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　　　　殿

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

所在地	　	
地目	　	
地積	　	

　上記の土地を下水道施設設置のため使用することを承諾し、次の事項を誓約いたします。

1　私道内の下水道施設設置については、一切制限いたしません。
2　土地使用料は無償とし、使用期間は、下水道施設の存置期間とします。
3　下水道施設の廃止又は設置の変更を必要とするときは、私道内下水道施設廃止(設置変更)申請書により町長の承認を受け、これに要する費用は、私又は利用者等関係者が負担します。
4　土地所有権を譲渡する場合は、誓約事項等全部を譲受人に承継させ、町及び下水道施設利用者に損害や迷惑をかけません。