様式第5号(第6条関係)

私道内下水道施設廃止(設置変更)申請書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　　　　殿

代表申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次の理由により下水道施設の廃止(設置変更)が必要となりましたので、必要書類を添えて申請します。

1　施設の廃止又は設置変更の理由

2　申請者名簿
家屋図対象番号	住所	氏名	摘要	
　	　	印	(代表者)	
　	　	印	　	
　	　	印	　	
　	　	印	　	
　	　	印	　	
　添付書類
　　　私道位置図及び土地所有者家屋図