様式第1号(第6条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減措置等対象確認申請書
フリガナ	　	確認番号	　	
申請者(受給者)氏名	　			
		受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生												
		　	
住所	(〒　　―　　　)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　	氏名	生年月日	受給者との関係	生計中心者に〇をつけて下さい。	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	

　　亘理町長殿

　上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担軽減措置等について、対象の確認を申請します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
(注)1　太線の枠内を記入してください。
　　2　必要書類(世帯状況・収入・資産等申告書、その他第4条に規定する要件を確認できる書類)を添付して申請してください。