様式第2号(第6条関係)
世帯状況・収入・資産等申告書
　亘理町長　様
申告年月日　　　　年　　月　　日
申告者(保護者)住所　　　　　　　　　　　　　　　※社会福祉法人軽減を申請する場合
　　　(保護者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　生計中心者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〃　氏名
次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について　□住民票と同じ　□世帯の特例を利用する
　	氏名	生年月日	本人との関係	世帯の特例を受ける場合、以下について記入	
				市町村民税の状況	医療保険の状況	
				課税・非課税の別	課税の場合、税制上、障害者の扶養控除の適用の有無		
申請者	　	　	　	□課税
□非課税	　	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
世帯主	　	　	　	□課税
□非課税	障害者の扶養控除
□有　□無	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
世帯員	　	　	　	□課税
□非課税	障害者の扶養控除
□有　□無	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
	　	　	　	□課税
□非課税	障害者の扶養控除
□有　□無	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
2　申請者の収入の状況について
　　　個別減免・補足給付・社会福祉法人軽減を申請しない場合…①、②、③のみ記入
　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　　　　申請する場合…全て記入
　(1)　合計所得金額の状況
　	合計所得金額	円	①	　	
　(2)　収入等の状況
　　収入(A)　(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)(②)	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)(③)	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円	
その他収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円	
必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税	　	円	
	　	円	
社会保険料	　	円	
	　	円	
(裏面に続く)
3　申請者の資産等について(個別減免・社会福祉法人軽減を申請する場合)
種類	有無	内容	
申請者名義の預貯金等	有・無	　	
申請者名義の不動産等	有・無	　	□一定の親族のための居住用不動産に該当する	
		　	□一定の親族のための居住用不動産に該当する	
その他の資産	有・無	　	

4　生計中心者の状況について(社会福祉法人軽減を申請する場合)
　(1)　収入(年収)
種類	収入額	　	
　	円		
　	円		
　	円		
　	　		
　(2)　資産等
種類	有無	内容	
生計中心者名義の預貯金等	有・無	　	
生計中心者名義の不動産等	有・無	　	□一定の親族のための居住用不動産に該当する	
		　	□一定の親族のための居住用不動産に該当する	
その他の資産	有・無	　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

(記入上の注意)
　1　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
　2　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　3　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。