様式第１号（第５条関係）
亘理町小学校入学祝金支給申請書
年　　月　　日
亘理町長　　　　殿
申請者	住所	亘理町	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	電話番号		

　亘理町小学校入学祝金の支給を受けたいので、亘理町小学校入学祝金支給要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

○申請対象児童等の状況
　　　　		
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　生	
保護者氏名		
保護者との続柄
及び出生順位	続柄		出生順位　　　　	第　　子	
監護・生計	監護	有 ・ 無	生計	同一 ・ 維持	
兄姉の氏名
生年月日等	
１　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）　監護 有 ・ 無

２　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）　監護 有 ・ 無

３　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）　監護 有 ・ 無

４　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）　監護 有 ・ 無	
入学小学校名	　　　　　　　　　　　　　　学校	
入学年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
振込先	金融機関名	　　　　　　　　　　　　　・	本支店
出張所	
	フリガナ
口座名義人			
	口座番号			
※本籍が亘理町以外の方は、次の資料を添付してください。
①（第３子以降）
祝金の支給要件を審査するため、町が必要な住民基本台帳若しくは戸籍等の確
認を行うことに同意します。
　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

第３子以降と分かる資料
②（里子）養子縁組をしている里子の場合、それが分かる資料