様式第1号(第8条の4、第8条の8、第8条の11関係)
□早出遅出勤務請求書　　□深夜勤務制限請求書　　□時間外勤務制限請求書
請求年月日　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　殿
　亘理町職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年亘理町規則第8号)第8条の　の規定に基づき、次のとおり	
□養育
□介護	のため	□早出遅出勤務
□深夜における勤務の制限
□時間外勤務の制限
(亘理町職員の勤務時間、休暇等に関する条例第8条の3□第2項　□第3項	を請求します。	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　所属　　　　　　　
職　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	(要介護者の続柄：　　)	
	子の生年月日	　　　年　　月　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　年　　月　　日	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び伏況	□有	□就業している(早出遅出勤務又は時間外勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)
□深夜において就業している(深夜における勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)
□負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である
□産前6週間(多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内である	
	□無	　	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求者に係る期間	早出遅出勤務	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□毎週　　曜日
□その他(　　)	
	深夜における勤務の制限			
	時間外勤務の制限
	　　　年　　月　　日から
□1年　　□　月(12月に満たないものに限る。)	
5　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由	　　時　　分　始業
　　時　　分　終業	［理由］	
(注)
1について
　　①「続柄等｣欄には、請求に係る子又は要介護者の請求者との続柄等（請求に係る子が条例第8条の3に規定する特別養子縁組の成立前の監護対象者等に該当する場合にあっては、その事実。）を記入する。
　　②「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、出産予定日の□にレ印を記入する。
2について
　　①この欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。
　　②「就業している」とは、就業日数が1月に3日を超えることをいう。
3について
　　この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入する。
4について
　　小学校就学の始期に達するまでの子を養育するために早出遅出勤務又は深夜における勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を早出遅出勤務終了日又は深夜勤務制限終了日として請求する。
5について
　　この欄の始業及び終業の時刻は、あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業及び終業の時刻のうち、請求するものを記入する。