様式第8号(第20条関係)（第1面）
介護休暇申請書	
　	所属課(所)	職名	氏名印	　	
	　	　	印		
　	
　亘理町職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年亘理町規則第8号)第20条第1項の規定に基づき介護休暇申請書を提出します。	
要介護者に関する事項	氏名	　	同・別居	□同　　　　□別居	続柄	　	
	介護が必要となった時期	　年　月　日		
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
指定期間の申出・指定	本人印	決裁	期間	備考	
	申出の期間	申出日					
第１回	　年　月　日から
　年　月　日まで						月　日		
第２回	　年　月　日から
　年　月　日まで						月　日		
第３回	　年　月　日から
　年　月　日まで						月　日		
指定期間の延長・短縮	本人印	決裁	期間	備考	
	延長・短縮後の末日	申出日					
第１回	(　年　月　日から)
　年　月　日まで						月　日		
第２回	(　年　月　日から)
　年　月　日まで						月　日		
第３回	(　年　月　日から)
　年　月　日まで						月　日		

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿

（第2面）
請求の期間	請求年月日	本人印	承認の可否	決裁	
年月日	時間	日・時間数				　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	

(第3面)
休暇の取消し等の期間	本人印	決裁	備考	
年月日	時間	日・時間数		　	　	　		
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時	　	　	　	　	　	
　年　月　日から
　年　月　日まで	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日
時