様式第1号(第5条関係)
就学援助費受給申請書
　亘理町教育委員会　　殿

　次の理由により　　年　　月　　日から就学援助費の支給を受けたいので申請します。	　　年　　月　　日	
	児童生徒氏名	学校	学年	
	　	　	　	
申請者
(保護者)	住所
氏名　
氏名　　　　　　　　　印	　	　	　	
		　	　	　	
　Tel.　(　　　)　　　―				
援助を受けたい理由	1　生活保護が停止又は廃止された。(　　年　　月　　日)
2　町民税が非課税又は減免されている。
3　個人事業税、固定資産税又は国民年金保険料が減免又は免除されている。
4　国民健康保険税の減免又は徴収の猶予を受けている。
5　児童扶養手当の支給を受けている。
6　生活安定資金の貸付を受けている。
7　その他　　　　　　　　　　　　　　　(該当する番号を○で囲んで下さい。)	
	(上記理由7に該当する場合、援助を必要とする理由をわかりやすく記入して下さい。)	
	(注)　上記1～7に該当する場合、それぞれの証明書又はその写しを添付して下さい。	
その他	項目	金額(年額)	項目	金額(年額)	
	児童手当	円	遺族年金	円	
	母子年金	円	雇用保険	円	
	老齢年金	円	　	円	
家庭の状況	氏名	続柄	性別	生年月日(年齢)	勤務先又は学校名	収入(月収)	身体の状態	
	　	世帯主	　	(　　)	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　)	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　)	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　)	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　)	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　)	　	(　　　　)	　	
	(注)　収入を証する書類(源泉徴収票、所得税確定申告書の写し等)を添付して下さい。	

家庭の状況	人に関する理由	　両親
①保護者	1　死亡　3　失踪中
2　長期療養中　4　失業中

(父・母　　年　月　日)	5　心身障害者
(父・母　　級)
6　離婚・別居	7　職業が一定していない
8　その他	
		②家族	1　長期療養者がいる(病名　　　　)
2　重い心身障害者がいる
3　その他(　　　　　　　　　　　)	仕送り
③　　	1　仕送り先
2　金額　　　　　　円
3　理由	
	る理由　
物に関す	　事故
④災害	1　火災(全焼・半焼　　　　年　　月　　日)
2　交通事故(物損　　　　　　　年　　月　　日)
　　　内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　その他の災害　事故(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	金銭に関する理由	⑤債務	1　債務残額　　　　　　円
2　返済方法・期間
3　理由	の受給
貸付金
⑥各種	1　名称
2　金額　　　　　　　　円
3　内容	
		収入
⑦　	1　就職先の経営不振
2　自営業の経営不振	
		⑧その他	(具体的に)	
	の状況
⑨住宅	1　持家4　公営住宅
2　借家　　5　間借
3　アパート　　6　その他(　　　)	1　面積　　　　m2
2　室数　　　　室
3　家賃　　　　円	1　破損している
2　狭い
3　その他	
					
	資産の状況	⑩土地	1　宅地　　　　m2　　4　山林　　　　m2
2　田　　　　　m2　　5　その他　　　m2
3　畑　　　　　m2　　(　　　　　　　)	⑪建物	1　自宅　　　　　m2
2　貸家　　　　　棟
3　その他　(　　　)	
						
		自動車
⑫　　	1　普通車　　　　　　台
2　軽自動車　　　　　台
3　その他(　　　)　　台	その他
⑬　　	(具体的に)	
		(上記以外で特に援助が必要と思われる事柄について記入して下さい。)	
(注)
　　1)　申請日現在の状況を正確に記入して下さい。
　　2)　家庭の状況(1)の収入については、申請日前1年分を記入して(　　)の中には、最近3カ月の平均月収を記入して下さい。
　　　　なお、収入には、恩給、年金、雇用保険その他の公の給付も含まれます。
　　3)　家庭の状況(2)については、援助を受けたい理由7とした方はもれなく記入して下さい。
　　4)　申請書の内容について民生委員が調査に伺うことがあります。
課税状況調査に関
する同意書	  年度亘理町就学援助の認定のため、私の世帯全員の町民税課税状況・所得状況につき、町長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。	

	　　年　　月　　日	
	　　住所　亘理町	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　印