様式第4号(第6条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　保護者　　　　　殿
亘理町教育委員会　　印

　　年度就学援助費受給者認定(却下)通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあったこのことについては、要保護(準要保護)児童生徒として認定(却下)します。
　つきましては、別紙委任状を学校長あて提出してください。

記

1　児童生徒名　　　第　　学年　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　第　　学年　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　第　　学年　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　認定期間　　　自　　年　　月　　日
　　　　　　　　　至　　年　　月　　日
3　支給費目　　(1)　学用品費及び通学用品費
　　　　　　　　(2)　校外活動費
　　　　　　　　(3)　修学旅行費
　　　　　　　　(4)　新入学児童生徒学用品費
　　　　　　　　(5)　通学費
　　　　　　　　(6)　学校給食費
　　　　　　　　(7)　医療費

(別紙)　
口座振替依頼書兼委任状
　亘理町長　　殿
　　年度において亘理町から受ける就学援助費について、下記のとおり口座振込をお願いいたします。
ただし、給食費及び学用品費等その他校納金に未納があるなどの理由で、学校長が必要と認める場合には、その請求、受領、返納に関する一切の事務及び学校給食費の納入、医療費の支払いに関する事務を学校長に委任します。
【振込希望金融機関】
	銀行・信用金庫・信用組合・農協		支店	

口座種目（　普通・当座　）	口座番号								

口座名義
（カタカナ）													

　　年　　　　月　　　　　日

児童生徒学校名・氏名
　　　　　　学校　　第　　　学年　　　　組　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　学校　　第　　　学年　　　　組　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　学校　　第　　　学年　　　　組　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　学校　　第　　　学年　　　　組　　　　　　　　　　　　　　

委任者（保護者）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
添付書類：通帳のコピー（店名・口座番号・名義等がわかる見開き部分）