様式第１号（第３条関係）
亘理町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書
年　　月　　日
　　亘理町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

　下記により亘理町小児慢性特定疾病児童日常生活用具の給付を申請します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
	住所	　	
	疾患名	　	
家族構成	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業等	備考（対象者に対する介護の状況等）	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要
　(一部、全部)
3　自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する形式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考　　添付書類	
(1)　保護者等の前年分所得税又は当該年度分市町村民税の課税額を証明する書類
(2)　小児慢性特定疾病医療受給者証の写し
(3)　医師の診断書または意見書