様式第4号(第4条関係)
亘理町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　　号	②給付券発行年月日	年　　　月　　　日　	
③対象者氏名	　	④生年月日	年　　　月　　　日生
(　　　歳)　	
⑤居住地	　	
⑥保護者氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名(形式規模等)	⑨価格	⑩保護者等が支払うべき額	⑪公費負担額	
　	円	円	円	
⑫納入業者名	　	⑬納入業者の住所	(電話)	
⑭この券の有効期限	保護者等が業者に提示する期限	年　　月　　日	業者の公費支払請求期限	年　　月　　日	
　上記のとおり決定する。

　　　　　年　　　月　　日

亘理町長　　　　　　　　　　印　	
⑮業者の納付した日	⑯保護者等より受領した額	⑰受領業者名及び年月日	
年　　月　　日	円	印
年　　月　　日	
⑱用具受領保護者氏名印	印	⑲検収者	職名	　	
			氏名	印	
⑳その他特記事項	
　(注)　本表は、①～⑭、⑲までは町長、⑮～⑰までは納付した業者が、⑱は保護者等が記入すること。