様式第6号(第10条関係)
亘理町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付台帳
給付番号	申請者氏名住所	対象者氏名住所	給付決定年月日	用具名	円

価格	円
保護者等が支払うべき額	円

公費負担額