様式第２号（第６条関係）

番号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

亘理町長　　　

亘理町がん患者医療用ウィッグ購入助成金承認決定通知書
　　　年　　月　　日付けで申請のありました亘理町がん患者医療用ウィッグ購入助成金について、下記のとおり決定いたしましたので、亘理町がん患者医療用ウィッグ購入助成事業交付要綱第６条の規定により通知します。

記

１　対象者（児）名
２　助成金額　　　金　　　　　　　　円
３　支給予定日　　　　　　年　　月　　日
４　振込先　　　申請書記載のとおり