様式第４号（第８条関係）
亘理町がん患者医療用ウィッグ助成事業台帳
番号	申請年月日	申請者氏名	対象者（児）の氏名	性別	対象者（児）の年齢

（申請日時点）	ウィッグが必要な理由	ウィッグ購入経費	助成決定状況	助成金額	
							その他の場合の具体的な内容