様式第１号（第６条関係）
軽自動車税の減免に係る一時帰宅証明願

　申請者（納税義務者）　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

「身体障害者等の軽自動車税の減免」の申請に必要なため、下記のことに関する証明をお願いします。

記

軽自動車等の車両番号		
軽自動車等の車台番号		
身体障害者等の住所		
身体障害者等の氏名		
障害の種類		
障害の等級及び程度		
運転者の住所		
運転者の氏名		

入院・入所施設長等の証明
　上記軽自動車等は、当該障害者等の移動のため、年間を通じ月４回以上使用されていることを証明します。

年　　月　　日

（施設長の職・氏名）
㊞