様式第3号（第11条関係）
　　年度　亘理町新規農漁業者定住支援事業実績報告書
年　　　月　　　日
亘理町長　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　　月　　　日付け亘理町指令第　　　号で補助金の交付決定通知のあった　　　年度亘理町新規農漁業者定住支援事業について、下記のとおり実施したので、亘理町新規農漁業者定住支援事業補助金交付要綱第11条第1項の規定に基づき報告します。
記

1　補助金実績額　　　　　金　　　　　　　　　円（月額金　　　　　円×　　箇月）

2　農業又は漁業及び研修実績
就業（研修）期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日（　　　箇月）	
就業・研修の別	・農業　　　　・漁業　　　　・研修　　　（いずれかに○）	
栽培（漁業）種別							
従事日数	4月	日	日	日	日	日	日	
	5月	日	日	日	日	日	日	
	6月	日	日	日	日	日	日	
	7月	日	日	日	日	日	日	
	8月	日	日	日	日	日	日	
	9月	日	日	日	日	日	日	
	10月	日	日	日	日	日	日	
	11月	日	日	日	日	日	日	
	12月	日	日	日	日	日	日	
	1月	日	日	日	日	日	日	
	2月	日	日	日	日	日	日	
	3月	日	日	日	日	日	日	
合計							

3　年間所得額　　　　　　　　　　　　　円

4　研修及び講習等　　（内容を別紙に記載）