様式第7号（第10条関係）
紛失（毀損）届

　　　　年　　月　　日

亘　理　町　長　　殿
住所
氏名

　　　　年　　月　　日貸与（交付）されました
□自動車臨時運行許可番号標　　宮城　　　　－　　　　号
□自動車臨時運行許可証　　　　　第　　　　　　　　　号
を紛失（毀損）しましたので、お届けいたします。
　今後は、使用にあたっては十分気をつけます。また、発見したときはすぐに返納いたします。
　本件紛失届は　　　　年　　月　　日　　　　　　　警察署へ提出しております。
紛失（毀損）した日時

紛失（毀損）した場所及び状況